O que acontece com os custos do seguro saúde quando pacientes com medo fogem dos cuidados de saúde?

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Em março, algo muito incomum aconteceu no ramo médico americano. Quando a pandemia atingiu, os pacientes pararam repentinamente de ir ao médico. Eles adiaram os cuidados de rotina e preventivos e evitaram procedimentos hospitalares eletivos, o pão com manteiga do hospital. Os pacientes não gastavam dinheiro em serviços médicos típicos. Além dos cuidados hospitalares para COVID-19, grande parte do mundo da saúde e seus enormes hábitos de consumo foram paralisados.

Durante as décadas que antecederam a pandemia, os custos médicos e os prêmios de seguro saúde continuaram sua marcha ascendente implacável, sem muito para detê-los. O Peterson-KFF Health System Tracker mostra que, na última década, os custos de saúde incorridos por famílias cobertas por grandes empregadores – incluindo contribuições para prêmios e gastos diretos com serviços de saúde – aumentaram 67%, de $ 4.617 para $ 7.726 por ano. Na mesma década, os custos médios de saúde pagos em nome dos trabalhadores por grandes empregadores na forma de contribuições de prêmio para a cobertura de uma família aumentaram 51%, de $ 10.008 para $ 15.159 por ano.

A pandemia representou um ponto de inflexão? O preço dos cuidados médicos finalmente vai cair porque os consumidores – por necessidade ou escolha – pularam meses de cuidados preventivos e procedimentos eletivos? Será que os consumidores finalmente conseguirão uma redução no preço do seguro saúde no próximo ano?

Não aposte nisso.

“As taxas de perdas médicas caíram como uma rocha”, diz o ex-executivo de seguros Wendell Potter, que agora dirige o grupo de defesa dos Líderes Empresariais para a Transformação da Assistência à Saúde e fala em nome dos consumidores. Cigna, a antiga empresa de Potter, relatou que seu índice de perdas médicas no segundo trimestre em 2020 foi de 70,5% em comparação com 81,6% um ano atrás. A empresa atribuiu a queda ao uso “significativamente” menor de cuidados médicos. O UnitedHealth Group, maior operadora de saúde do país, relatou uma queda semelhante, de 83,1% no segundo trimestre do ano passado para 70,2% neste ano. A seguradora também apontou para “o adiamento temporário do atendimento devido à pandemia”. As taxas de perda medem quanto uma empresa gasta com custos médicos como uma porcentagem dos prêmios cobrados. Em geral, quanto maior o índice de sinistralidade, melhor para os segurados.

É por isso que o Affordable Care Act exige que as seguradoras abatam alguns dos prêmios em blocos de apólices em que a taxa de sinistralidade médica é inferior a 80% (ou 85% para seguros de grandes grupos).

Mas taxas de perdas médicas mais baixas e lucros substanciais não significam que a Cigna, a United e outras operadoras levarão a preços mais baixos para seguro saúde no próximo ano. “Veremos os prêmios subir, apesar dos lucros inesperados”, prevê Potter. Ele diz que a indústria tem sido “extraordinariamente lucrativa desde que a ACA foi aprovada”. Eles usaram o dinheiro para construir suas reservas e recomprar ações. “Os prêmios continuam a subir, mesmo com a indústria e os empregadores empurrando as pessoas para franquias mais altas.” Ele adverte que, embora “as pessoas estejam fixadas no aumento dos prêmios”, elas também devem se concentrar nos “requisitos do bolso que aumentam ainda mais rapidamente”.

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O Dr. David Blumenthal, presidente do The Commonwealth Fund na cidade de Nova York (uma organização que também apóia a série de webinários do Center for Health Journalism), diz que, embora as seguradoras tenham tido um aumento nas despesas associadas ao COVID-19, “essa redução em seus os custos do uso reduzido de serviços de rotina serão muito maiores do que os aumentos de custos associados ao atendimento de pacientes com COVID-19. Isso significa que as empresas realizaram lucros substanciais a curto prazo. ” Além disso, ele disse: “Os consumidores não devem presumir que obterão o benefício da dúvida. Se houver alguma dúvida sobre o quanto aumentará o uso de cuidados, as seguradoras presumirão o pior. É isso que seus investidores querem. ”

É isso que os hospitais, leviatãs na batalha dos custos da saúde, também querem. Uma vez que seus negócios estão em baixa há muitos meses, eles estão propensos a reduzir seus preços para persuadir mais pacientes a comparecerem para procedimentos eletivos lucrativos? O Dr. Sandeep Jauhar, cardiologista da Northwell Health em Nova York e colaborador do New York Times, disse-me que “centenas de bilhões de dólares são gastos desnecessariamente em cuidados de saúde” e que “hospitais em Nova York estão dizendo ‘precisamos aumentar o atendimento. ‘ Alguns departamentos estão sendo instruídos a não apenas retomar o atendimento nos níveis pré-pandêmicos, mas também a aumentar o volume do atendimento para compensar as perdas financeiras ”. Mas Jauhar sugeriu que o alívio após a pandemia poderia ser uma oportunidade. “Primeiro, temos que ver se um argumento pode ser feito para reiniciar de uma maneira diferente.” Isso significa repensar se uma determinada intervenção médica é realmente necessária. Ele acrescentou: “É possível que os resultados após a pandemia não pareçam tão ruins. Talvez eles (pacientes) não precisem de tantos cuidados quanto temos prestado. ”

“Os consumidores não devem presumir que obterão o benefício da dúvida. Se houver alguma dúvida sobre o quanto aumentará o uso de cuidados, as seguradoras presumirão o pior. É isso que seus investidores querem. ” – David Blumenthal, presidente, The Commonwealth Fund

Mas é improvável que os hospitais cobrem menos por seus serviços, exceto por uma nova onda de reforma nacional de saúde. Durante meses, os hospitais argumentaram que estão com problemas financeiros e receberam bilhões em resgates e empréstimos do governo federal em vários pacotes de estímulo. “A rede de segurança pública e os hospitais rurais não estão indo muito bem”, disse Bob Herman, que cobre os hospitais da Axios. “Eles foram subfinanciados e negligenciados por anos. Mas isso dificilmente é novidade. ” É uma história diferente com os grandes sistemas hospitalares urbanos. “Eles estão assentados em grandes fundos para os dias chuvosos, que foram acumulados pelos altos preços ao longo dos anos”, disse ele. Perguntei a Herman por que esses grandes sistemas de descarga precisam de dinheiro do governo federal. “Eles querem ser curados”, disse ele. “A COVID colocou uma chave em alguns de seus planos de expansão, e a expansão é boa para os hospitais. Eles querem comprar equipamentos, construir novas instalações, comprar mais práticas médicas. ” Eles estão chorando na pobreza, “mas estão pagando a consultores e advogados milhões de dólares para concluir as aquisições”.

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Os médicos que perderam negócios durante a pandemia também esperam recuperar suas receitas perdidas e certamente farão lobby por um aumento de pagamentos o máximo possível. No final de agosto, David B. Hoyt, diretor executivo do American College of Surgeons, escreveu um artigo para a CNN Business Perspectives, argumentando que os cortes planejados nas taxas de pagamento do Medicare para os cirurgiões deveriam ser retirados porque eles “forçarão mais cirurgiões a fechar suas práticas reduzindo o acesso oportuno dos pacientes a cuidados de qualidade ”e“ os médicos precisam do Congresso para ajudá-los ”. É o tipo de argumento que os médicos vêm defendendo há anos sempre que o Medicare tenta domar os custos de saúde dos pacientes.

Ao mesmo tempo, há pressão dos empregadores para manter baixos os aumentos de prêmios. Atuários da Milliman, a empresa de consultoria atuarial, dizem que embora “os aumentos de taxas arquivados até agora para 2021 tenham sido bastante baixos”, há sinais de maior compartilhamento de custos e redes de fornecedores mais estreitas, tanto no mercado de empregadores quanto no mercado individual. “Não vejo eles indo embora”, disse Hans Leida, um atuário da Milliman, acrescentando que acabar com eles significaria um aumento da pressão sobre os prêmios para todos. Os atuários observaram: “Pode haver algo que muda e aponta para aumentos nos custos, e pode haver uma conta a pagar em 2021, quando as pessoas estão pior com o tratamento diferido”. Ainda é cedo, mas devemos ter uma noção melhor dos aumentos que virão nas novas semanas.

Embora prever os custos dos cuidados de saúde para o próximo ano seja complicado e ainda especulativo, não há dúvida de que o número de americanos incapazes de se segurar adequadamente contra doenças e dificuldades financeiras está crescendo. A estratégia de transferir mais custos para pessoas que adoecem por meio de franquias mais altas e valores de cosseguro mais altos está afetando as finanças familiares, de acordo com a última pesquisa bienal de famílias do The Commonwealth Fund, que analisa os americanos que não têm seguro.

De acordo com a pesquisa, metade de todos os adultos que disseram ter passado algum tempo sem seguro ou com seguro insuficiente tiveram problemas para pagar contas médicas ou dívidas ao longo do tempo. Um quarto das pessoas nos planos do empregador não tem seguro suficiente. É um número enorme, considerando que a cobertura fornecida pelo empregador é considerada a base do sistema de seguro saúde da América. Disse Blumenthal: “A taxa de aumento do sub-seguro está ocorrendo mais rapidamente entre as pessoas com seguro fornecido pelo empregador. Os pequenos empregadores à beira da falência irão retirar a cobertura ou reduzir a generosidade da cobertura. ”

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E à medida que se aproxima o número de matrículas abertas, mais pessoas que trabalham para pequenos empregadores ficarão vulneráveis. Entrevistei os proprietários de duas pequenas empresas que representam o dilema enfrentado por muitos pequenos empregadores neste outono.

Steve Schneider é dono de uma agência de marketing digital em Indiana e faz seguro para seis pessoas na apólice da empresa – dois funcionários mais seus dependentes por cerca de US $ 37.000 por ano com o que ele diz ser um plano de “franquia ultra-alta” que inclui alguma cobertura odontológica. O valor máximo para desembolsos da família é de $ 12.100 por ano, e cada pessoa deve acumular $ 6.050 em despesas antes que a transportadora pague pelos cuidados. “Todo ano é quanto podemos oferecer e quanto os funcionários podem pagar. Até que ponto posso aumentar a franquia para diminuir o prêmio? ” Ele acrescentou: “Este problema é tão grande que o governo precisa intervir”.

Em Stowe, Vermont, Jen Kimmich dirige a The Alchemist, uma cervejaria artesanal, e oferece cobertura de saúde para seus 42 funcionários. Ela diz que o seguro saúde é o que a mantém acordada à noite e que “os prêmios continuaram a subir conforme a cobertura piorou”. Kimmich investigou todos os tipos de opções, desde políticas de associação a planos de curto prazo, e considerou esses planos inaceitáveis ​​para seus funcionários. “Os planos da associação não correspondem à nossa crença de que todos merecem cuidados de saúde de qualidade”, diz ela. “E tudo o que eles fazem é aumentar os custos para as pessoas que não estão no pool.”

Ela dá cobertura total a todos os funcionários, mesmo que trabalhem apenas 10 horas por semana. “Eles merecem”, diz ela. “Estamos fazendo isso, mas é caro e não sabemos por quanto tempo mais podemos continuar pagando por isso.” Este ano, a cervejaria pagou US $ 549 por mês pela cobertura individual do plano de bronze do Vermont Blue Cross Blue Shield. Vai até $ 824 para uma família de duas pessoas e $ 1.269 para uma política familiar. Os trabalhadores contribuem com uma quantia muito menor para sua parcela dos custos.

Existem milhares de proprietários de pequenas empresas como Schneider e Kimmich e os milhões de trabalhadores que seguram. Em que ponto eles ficarão sem seguro ou com seguro insuficiente porque o preço do seguro e o preço dos cuidados são simplesmente altos demais?

Enquanto isso, os prêmios refletirão o menor uso de serviços de saúde neste ano ou as grandes seguradoras embolsarão os lucros de pacientes temerosos que abandonaram os cuidados? Eu sei como estou apostando.

A jornalista veterana de saúde Trudy Lieberman é editora colaboradora do Center for Health Journalism Digital e colaboradora regular da coluna Remaking Health Care.



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